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應用決策樹、邏吉斯迴歸於境外緊急傷病自墊醫療費用核退案件審查之研究:以健保局台北業務組為例

為了解決shoei門市的問題，作者嚴玉茹 這樣論述：

由於近年來國內整體政治、經濟大環境的改變，國人因工作、旅遊、探親等因素赴國外的機會頻繁，至健保局申請境外緊急傷病自墊醫療費用核退的機率也隨之增加。面對日益成長且複雜性高的申請案件量，為減少行政審核主觀上的判斷誤差，增加送審的正確性，正確的資料區隔及建立良好的審查模式，以免延誤核付時效，是當務之急。故本研究主要根據健保局核退資料檔，分析申請案件來源、醫療機構及個人特質分布情形、醫療費用成長及給付情況；運用決策樹探勘專業審查與自變數的群組關係，篩選主要變數及影響自變數的重要群組，以加強管理；並以邏吉斯迴歸一階段式及合併決策樹二階段式，建置境外緊急傷病自墊醫療費用核退專業審查之預測模型，以提高核付

作業的正確度。研究結果大陸案件核付比率占77.0%，其中以台資醫院占32.0%，主要就醫地為上海市及江蘇省占49.7%；分析結果重要變數為就醫次數、就醫疾病、給付情形，邏吉斯迴歸一階段式及合併決策樹二階段式方法預測模型的正確度及預測能力相同。