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軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥

為了解決什麼是妥善率的問題，作者松本創 這樣論述：

「把責任追究擺在一旁，願意一起幹嗎？」 在出軌事故中失去愛妻與妹妹的遺族，與加害企業JR西日本的社長 立場相反的兩人，為了改變巨大的組織，將如何展開奮鬥？ 從那起事故開始，長達十三年間的「軌道」 持續在遺族身旁觀察的記者，一步步追蹤日本社會的欺瞞與脆弱 　　2005年4月25日早上剛過8點半，淺野目送妻子與次女離開家門，那是他最後一次看見妻子的身影。9點18分，JR福知山線5418M快速列車，在尼崎站前1.4公里的彎道出軌翻覆，頭兩節車廂猛烈撞上鐵軌旁的公寓，包含駕駛在內，共造成107人死亡，562人受傷，這是日本國鐵民營化、以JR名義經營以來傷亡最慘重的一起事故。 　　淺

野彌三一在此次事故中失去了妻子和妹妹，次女亦身負重傷。遭受如此重大的打擊，淺野曾一度自暴自棄，但不久後他仍強忍傷痛暫時將情感封印，展開了長達十年以上的努力，鍥而不捨地追究事故原因，試圖釐清「為何妻子、妹妹和女兒會遭遇這樣的事」。 　　事故後的各種調查報告，大多認定列車超速、駕駛員延遲煞車為事故的直接原因。然而淺野認為，異常的超速是「結果」而非「原因」，致使且允許駕駛超速的組織體制，才是事故真正的「主因」。淺野整理出事故原因四大項目：一、懲罰性的日勤教育；二、缺乏餘裕時間的電車時刻表；三、遲遲未能裝置ATS-P系統；四、公司整體的安全管理體制。由受害者及遺族組成的團體「4．25網絡」，要求JR

西日本針對這四大項目做出回應，並釐清事故原因。 　　然而，被稱為「JR西日本天皇」的井手正敬並不認同遺族的想法。井手過去曾主導日本國有鐵道拆分及民營化，是著名的「國鐵改革三人組」之一。1995年，井手成功帶領JR西日本走過阪神大地震，此後其威望更是如日中天，他一手把持公司人事、財務與業務計畫，底下的人全都看他臉色辦事。而井手認為，這起事故的主因就是駕駛犯錯，公司體質與組織風氣本身沒有任何問題。 　　面對頑強自我防衛、口中說著賠罪話語但根本不認為自己有錯的巨大組織，淺野等遺族到底該從何著手，才能徹底改造JR西日本，避免憾事再次發生？在這宛如鐵板一塊的組織中，能夠對話的人物究竟在何方？新任社長

山崎正夫工作認真、秉性耿直，但處事不夠圓滑的他，曾被放逐至負責清掃業務的子公司將近七年，直到事故發生後才將其召回收拾殘局，如此人物會是淺野期待的那個人嗎？然而，山崎在公司內部孤立無援，同事及下屬大多對他冷眼旁觀，認為他只是「敗戰處理的救援投手」、「過路社長」，兩年後就得滾蛋，他該如何憑一己之力撼動僵化的體制？ 　　淺野與山崎，事故遺族與加害企業的社長，立場相反的兩人，為了改變巨大的組織，將如何展開奮鬥？從那起事故開始，長達十三年的奮鬥「軌道」，持續在淺野身旁陪伴觀察的記者松本創，一步步將日本社會的欺瞞與脆弱記錄下來。 得獎紀錄 　　★ 榮獲第41屆「講談社本田靖春非虛構文學獎」 　　★

榮獲第50屆「大宅壯一非虛構文學獎」提名入圍 　　★ 榮獲第一屆「Yahoo！News書店大賞 非文學類大賞」提名入圍，最後獲得第三高票 各方推薦（按姓氏筆劃排列） 　　台灣鐵道暨國土規劃學會 　　李綱│國家運輸安全調查委員會專任委員 　　林宗德│清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授 　　陳威臣│旅日作家／駐日媒體工作者 　　張烽益│台灣勞動與社會政策研究協會執行長 　　楊正君│交通部鐵道局副局長 　　賴勇成│台灣大學軌道科技研究中心教授 　　嚴文廷│非營利媒體《報導者》資深記者 　　「15年前的福知山線事故，是1987年日本國鐵民營化之後，死傷最慘重的一次鐵道事故。這起事故使JR西

日本內部的許多問題受到檢討，如JR西日本嚴格的駕駛勤務教育制度、鐵路公司的內控管理文化、出事路線僅裝設基本款的ATS-SW而非ATS-P（連續速度查核型列車自動停止系統）、出軌翻車的207系1000番台電車的輕量化設計等一連串課題。而本書從關係人的軸線出發，恰可補足單純從事件、技術面向探討的闕漏，相當值得參考。」——吳易翰（台灣鐵道暨國土規劃學會理事長） 　　「2005年，日本JR福知山線出軌事故造成107人死亡及562人輕重傷；與日本鐵道界有深厚淵源的台鐵，也不幸於2018年10月21日在宜蘭新馬站附近發生了普悠瑪自強號列車出軌事故，造成18人死亡與291人輕重傷。這兩起鐵路事故有許多相似

之處，因此經常被相提並論，日台兩地也都在事故後成立了專責重大運輸事故調查的機關：日本運輸安全委員會（JTSB），以及台灣的國家運輸安全調查委員會（TTSB）。 　　《軌道》一書在福知山線事故發生後十多年出版，對於造成該事故的根源肇因（root cause），特別是JR西日本的組織文化深層問題進行了深刻的剖析及反省。的確，回顧歷史上全球重大的海、陸、空運輸事故，事故肇因大多難以和營運單位的組織管理、企業文化潛藏的根本問題撇清關係，營運和監理單位的首長對於建立運輸安全管理體系及公正文化的認知尤其重要。 　　在台鐵普悠瑪事故將屆滿兩周年，運安會的普悠瑪事故完整調查報告即將發布之際，《軌道》這本書於台

灣出版顯得格外有意義，也值得所有關心台灣鐵道安全議題的各界人士，以及海、陸、空運輸業界從業人員及監理單位參考，並時時刻刻自我警惕。期能讓台灣的運輸安全提升，不再需要以更多受難者和家屬的血淚換取！」——李綱（國家運輸安全調查委員會專任委員） 　　「《軌道》透過遺族淺野彌三一的近身觀點，鉅細靡遺地描繪事故之後，JR西日本龐大的企業體如何歷經混亂、推諉塞責、官官相護等官僚慣行。最後竟是透過遺族自發性的組織，加上各類專業人士的協助，耗費了將近十年的時間才促成改變。遺族們鍥而不捨地追究造成事故的可能原因，最後終於取得與JR西日本經營階層合作檢視問題的機會，進而達成改善JR西日本安全管理制度的目標。……

本書深入描寫了事故後JR西日本經營階層的反應，以及事故調查和刑事偵查的過程，讓我們深刻體認到：事故是社會的結果，而對事故的處理方式，也反映了社會慣常的態度與回應方式。」——林宗德（清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授） 　　「福知山線事故是日本在平成時代最嚴重的鐵道事故，造成107人死亡與500多人輕重傷，也改變了無數人的命運。閱讀此書，可以了解日本社會階級服從、組織權威至上的守舊沉痾，以及遺族努力尋找真相，與龐大企業對抗的故事，值得我們省思！」——陳威臣（旅日作家／駐日媒體工作者） 　　「重大公共運輸交通事故的發生，大多是龐大企業組織中細微疏失的累積，在某個臨界點爆發，第一線操作者往

往成為究責的代罪羔羊。本書作者松本創在造成107人死亡的JR福知山線出軌事故發生後11年，重返事故現場，透過受害者家屬的觀點，探究反省JR西日本的組織文化缺失，如實呈現遺族對抗龐大的體制沉痾之過程，令人動容。」——張烽益（台灣勞動與社會政策研究協會執行長） 　　「《軌道》一書點出重大鐵道事故不會只有單一肇因或肇事者，必須檢視組織文化及系統，找出結構性的問題；受害者家屬亦可從中看見，團結的力量如何促使加害者及相關單位進行改革，從而對交通運輸安全帶來長遠的影響；對於鐵路營運單位而言，本書點出了真正將安全放在首位的實際策略與執行方法。 　　本書作者花費了數年時間，大量訪談受害者及其家屬、JR西日本

的管理階層，以及第三方專家，將各方想法詳實記錄下來，並仔細描繪這十餘年來，福知山線事故為JR西日本、日本鐵道業界與日本社會帶來的改變。誠摯邀請大家一同來閱讀此書，為台灣的鐵道安全貢獻一份心力！」——賴勇成（台灣大學軌道科技研究中心教授） 　　「本書主角淺野彌三一在福知山線事故中失去了妻子與妹妹，女兒也身受重傷，而身為遺族的淺野認為，駕駛在限速70公里的彎道中，以110多公里的速度出軌，這異常的超速並不是事故原因，而是『結果』，允許駕駛這麼做的組織系統，才是真正的『主因』。淺野花了13年的時間，試圖衝撞JR西日本這個龐大的企業機器，不只尋求對方道歉，更希望JR西日本能徹底檢討事故『主因』，並提

升對於安全的重視。……經歷普悠瑪事故的打擊，希望台灣的軌道運輸從業人員能夠記取過去慘痛的教訓，也借鏡日本福知山線事故的經驗，給予台鐵系統性與制度化改革的機會，別再只是靠著員工勉強維持每日的行車安全。」——嚴文廷（非營利媒體《報導者》資深記者）

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我的陸航保修軍官經歷-從被領導到領導的成長過程

為了解決什麼是妥善率的問題，作者盧鈺川 這樣論述：

本研究採用自我民族誌作為方法學，探討個人自軍校畢業任官十一年軍旅生涯的經歷，由尉級軍官被領導，每位帶領過我的主官，用他們的方式，讓我了解身為航空保修幹部，為了飛機修護「日以繼夜，追求卓越」的信念；到晉升為少校所長，自己擔任主官，實際從事領導後面臨挫折、過程中也不斷遭遇衝突狀況發生，從而在經驗中學習，再從學習中自我成長。經由書寫自己的故事，讓自己再次回顧過去的自己。並訪談帶領過我的長官(我被領導，對上)、同時擔任所長的同儕(立場相同，平階)以及我帶領過的部屬(我的領導，對下)，分別從三個不同的角度來看我的領導與個人特質，讓自己更全面的認識自己。藉由與理論(衝突管理、目標管理、目標與關鍵結果)對

話，了解管理階層、執行階層因立場不同，只要環境與制度沒有改變，衝突是無法避免的。而在訪談過程中，也讓我從「找到自己缺點並改掉」的想法中釋懷，正因為內省後，對自我認知的深度及境界重新改觀，認知到自己的不足，而如何及時意識到自己已經陷入迷思的旋渦後，學習自己在迷惘中脫困而出，才是更重要的。每個人也許沒有與生俱來的領導天賦，但領導是可以被訓練的一種能力，在重新塑造及內化後，領導是一種個人散發的魅力，每個人都能成為傑出的領導者。最後統合自己被領導與領導的經驗、與理論對話的反思，擘劃出屬於自己的領導信念，作為讓自己再次前行的養分。

台灣如何成為一流國家

為了解決什麼是妥善率的問題，作者李鴻源 這樣論述：

　　李鴻源多年公務生涯最深刻的省思與期盼 　　台灣擁有一流的國民，全世界博士比例最高的內閣， 　　為什麼我們只有小確幸沒有大幸福？ 　　為什麼憤怒失望無感成為社會主旋律？ 　　本書從國土、水資源、災難管理及政府組織等面向， 　　提出翻轉台灣未來的根本方法與方向。 　　西部平原有十分之一都陷落在海平面之下，地層下陷有解藥嗎？ 　　做抽水站，把海堤加高，花再多錢，地層下陷問題依舊存在。總合治水是一個答案。摒棄以往光談工程手段，轉而從政策、產業和空間規劃全方位多管齊下，產業翻轉了，也翻轉了地層下陷區的命運。 　　台灣有6都，22個縣市，每個縣市都有能力解決自己的問題嗎？ 　　台灣

從地方到中央分成這麼多層級，切割瑣碎，也限縮了規劃的格局。我認為最理想的區域劃分是北北基、桃竹苗、中彰投、雲嘉南、高高屏、東部宜花東，中央山脈為原住民住的自治區。 　　一旦大台北發生規模六‧二的中級地震，至少會倒掉四千戶老舊房屋？ 　　要預防災害來臨，要先從都市土地使用標地進行檢討，且一定要跟都市更新同時進行，也就是進行完全顛覆既有政策模式的防災型都市更新，同時還能有效解決政府財政困境。 　　面對高雄氣爆這樣複合型的大劫難，我們學到教訓了嗎？ 　　全世界沒有一個國家會把防災分散到各部會，如伊波拉疫情是衛福部職責，毒化物災害是環保署，長隧道爆炸是交通部等等。隨著社會發展、氣候變遷，勢必不斷出

現新類型災害，且是複合式災害，在處理上必須好幾個部會共同面對，更必須在短時間內形成一個強而有力的救災體系。 　　台灣不可能再蓋新水庫，水庫清淤也不可行，面對缺水的未來，新的水源在哪裡？ 　　台灣是缺水國，做為一個沒有鄰居的國家，好消息是沒人會跟我們搶水，壞消息是一但缺水，沒有任何人能伸出援手。「開源」既然已經是一條死路，我們只剩下節流，但要從哪裡節流？第一是水的回收再利用，第二就是檢討水價。 　　台灣現在最大的問題，在於所有部會都在忙著解決昨天的問題，無法看到未來。且政府重大議題常常被民粹綁架，官員只做討好民眾的事情。所以，政府的思維及運作方式一定要改變。面對國土使用，我們有要「上位計劃」

；想更有效率，要先有「夥伴政府」；面對重大議題，更要用「科學論證」來說服民眾。 　　擁有水利工程師專業背景，從省政府到內政部的完整經歷，李鴻源對於如何明智使用這片土地，及政府的施政和管理不當，提出深刻反省和解套方向。當公民意識已被喚醒，全民渴望落實改變之際，本書提供所有具體解答。 名人推薦 　　余紀忠文教基金會董事長 余範英 　　台大環工所名譽教授 於幼華 　　雲門舞集創辦人暨藝術總監  林懷民 　　空中攝影師、《看見台灣》導演  齊柏林 　　推薦

融入承攬安全構面下遴選合格承攬商評估研究-以石化業A公司為例

為了解決什麼是妥善率的問題，作者簡廷璋 這樣論述：

承攬商管理在公司中佔了非常重要的一環，尤其石化產業又是高風險作業。所以在挑選承攬商的好壞，關乎到工廠產線設備之稼動與妥善率、產線生產時程上的安排，以因應現況市場上的產量先機，而在承攬商的工安意外將會影響整體公司運作上的風險。如何將環安衛規定融入在採購發包並挑選最有利標之承攬商，是本研究之重點。研究中透過相關文獻找出關於採購中之基本要素，包括品質管理構面、交期管理構面、服務項目構面、成本關係構面等四大項，再以工作經歷與專家訪談中，加入近年來各產業於挑選承攬商越趨重視之環安衛管理構面。將其以所相關之職務部門人員作為決策分析之重點分析結果，以作為日後選擇承攬商之決定依據。利用層級分析法研究的結果，

一致性比率檢定