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論醫療自主權

為了解決SHOEI J II 評價的問題，作者李壽星 這樣論述：

摘要從病人自主權利法的立法說明可以看出病人自主權利法所保障的權利是病人的醫療自主權。各國有關病人醫療自主權的保障，最重要的是「告知後同意原則」，但它是英美普通法的法則，與我國成文法的司法制度，顯然格格不入，而我國目前以告知後同意原則來保護病人的醫療自主權，僅以醫事法律規定的說明義務與病人同意權利，顯然不足。我國在2000年，立法訂定「安寧緩和醫療條例」讓末期病人或其代理人得以拒絕治療及選擇維生醫療，這個條例是我國，也是亞洲第一個成文立法來保障病人的醫療自主權。2016年的病人自主權利法則在立法說明中提出保障「醫療自主權」這個字句，這是我國第一次在法律文檔中確立了「醫療自主權」。醫療自主權是什

麼，醫療自主權的內涵為何，醫療自主權的在權利體系的定位為何以及如醫療自主權應該如何保障，必須深入加以探討。自主是什麼？自主的理論可以從政治哲學，道德哲學，生命倫理學及法律哲學等各種不同的角度來研究，因此有各種同的自主的理論和自主的學說。目前主流學說所討論的都是個人的自主；女性主義和社群主義者提出的則是關係自主、理性自主。主流學說強調自由主義的個人自由，個人的自主則是自由主義的核心。美國崇尚自由與民主，是自由主義的國家，強調個人的自主，但女性主義和社群主義的學者指出，個體和社會是密不可分，個人是組成社會關係的元素；將個體的設定排除於社會背景外，是不切實際的。個人的形成和能力來自於和他人的互動及社

會的影響，應該要把社會條件考慮在內。台灣學者另從生命倫理學、東方的醫學倫理與醫病關係，來討論醫療自主的理論，從東方孔孟儒家倫理道德的影響，歸納出臺灣的醫療自主其實不是美國式的個人自主，而是儒家式的醫療關係自主。美國雖是一個自由主義的國家，提倡個人的自主，女性主義和社群主義提出關係自主，對個人的自主提出了改進。因此美國現代的醫療自主是一種關係自主。而關係自主的個人必須有行為能力，因此醫療關係自主也是一種理性的自主。德國從康德的自主理論，也就是康德的理性存有的「意志的自由」理論，導出人性尊嚴的三要素：生命、理性及自主。在康德的人性尊嚴理論下，一個人一定要有理性和自主才有尊嚴，如果沒有理性就沒有自主

，沒有自主就沒有尊嚴。未成年的小孩，成年失智喪失行為能力的成年人，沒有完全理性也沒有完全自主。自主權是德國、美國和我國憲法未列舉的基本權；從德國基本法第一條人性尊嚴及第二條人格發展的文本，可以認定人性尊嚴是德國基本法中先於國家的自然權，德國自主權的保障，是在德國基本法第二條所規定的「人格發展權」，從人性尊嚴的憲法價值，認定自主權是德國憲法未列舉的基本權。德國、美國及我國有關憲法未列舉的基本權，利用憲法解釋違憲審查來確定，其制度與實踐並不相同，美國利用普通法的判例制度，在不同的案例裡面，利用違憲的司法審查，最高法院確定了憲法未列舉基本權的地位。德國則設立獨立的聯邦憲法法院利用案件的裁判結果及內容

付予法律的效力而確立基本法未列舉基本權的地位。我國憲法未列舉的基本權，則以司法院大法官會議利用憲法解釋違憲審查，來確定憲法未列舉基本權的地位，我國大法官會議違憲審查有關自主權的解釋，確定了多項自主權的基本權地位，但未包括醫療自主權。醫療自主權的態樣可從醫病關係來說明醫療自主權的性質及內涵，從醫療的功能與作用來看，醫療自主權包括了幾個態樣：身體自主權，生育自主權，及醫療資訊自主權。德國從德國基本法第二條可導出德國的醫療自主權，它的性質是一般人格權；而美國的醫療自主權，經由多年的憲法解釋違憲審查判例以及學說理論，認定它的性質是憲法上的隱私權。由於美國聯邦最高法院的憲法解釋違憲審查，採美國聯邦最高法

院大法官的多數意見，但也尊重不同的少數意見。美國聯邦憲法修正案第5條及第14條規定：未經正當法律程式，不得剝奪任何人的生命、自由或財產。因此在美國的判例中，醫療自主權也有自由權的性質。我國司法院大法官會議解釋自主權，有依德國的人性尊嚴規定，解釋為一般人格發展權，也有依照美國的判例，解釋為隱私權。有關醫療自主權保障的實務，在德國有倫理層次訂於醫師守則之告知後同意原則，也有成文法訂於民法典的德國病人權利法及醫師的說明義務規定，也有法律效力的聯邦憲法法院的判例。美國則以普通法之先例約束原則用判例來保障憲法上的權利，美國普通法的告知後同意法則，聯邦最高法院己承認病人拒絕治療權是告知後同意法則上的權利也

是憲法上半影理論的隱私權，告知後同意法則的理論與實踐由許多的判例結合而成。美國除了普通法以外也有許多聯邦法、統一法及州法的醫療自主權成文法。紐約州的「不施行心肺復蘇法」則是美國也是世界上第一個最完整的自主拒絕醫療的成文法律。臺灣告知後同意原則的實踐，學者與法院均從刑法與民法的法文中分析，導出醫師或醫院的告知或說明義務以及病人或代理人的同意權利，雖然告知後同意是英美普通法的法則，而且我國告知與同意的明文規定是規定於醫事法，而不是民、刑法典。我國的安寧緩和醫療條例，是亞洲最早而且最先進的拒絕醫療自主權的成文法，病人自主權利法之立法說明中明文規定是保護醫療自主權，這是醫療自主權首次出現在臺灣的法律文

檔之中，從美國紐約州Storar及Eichner兩個案例的判決可看出，成年與未成年人的醫療自主權保障不同。未成年人沒有行為能力，基於醫療自權是理性的關係自主，沒有行為能力的未成年其醫療自主權應由父母的親權或法定代理人基於病人最佳利益原則來行使。行為能力與決定能力變成先於自主要素的理性要素。因此各國均訂有人身監護制度。各國的人身監護制度，重點都在保護沒有行為能力的未成年人而訂立行為能力與決定能力的基準。為了保護沒有行為能力的成年人醫療自主權，探求沒有行為能力的成年人在喪失行為能力之前的意志及意思表示，各國都在推動意定代理監護制度，在成年人有行為能力的時候，將本人的醫療意願或醫療決定，以法律規定的

成文方式做成委託或信託；成年人一旦喪失其行為能力，代理人即可依照本人的意願，代行其醫療自主權利。未成年人因為心智尚未完全成熟，沒有辦法做出理性的自主，因此未成年人的醫療自主權，要受到父母親權的監護，未成年人成年之後因為智障或身體發展遲緩，沒有完全的行為能力，他的醫療自主權也一樣受到父母親權或法定代理人的監護。各國所採行之醫療自主權法制，均與其國內的歷史文化以及實務環境有著密切關聯。我國醫療制度從早期的德日制，走到今日的美國制。但是臺灣的法制，還是繼受德日的成文法制。以保護醫療自主權為例，我國法制若無成文法之立法難以保障憲法上的自主權，似應仿照病人自主權利法之立法，將醫療自主權之身體自主權、生育

自主權及醫療資訊自主權立專法保護。

三峽居民對老街觀光衝擊之認知－從系統思維的觀點

為了解決SHOEI J II 評價的問題，作者郭信鴻 這樣論述：

本研究以三峽老街為例，目的在調查與分析觀光發展後對當地居民形成的觀光衝擊認知是否有差異性及居民對觀光的看法，觀光發展的同時，若無當地居民的支持與參與，觀光業除了會喪失發展的動力同時也會產生許多阻力。而本研究認為由於老街當地所擁有的組成相當多元，而主管機關之人力物力資源有限，若是無針對整個區域內事先進行完整而有系統的了解，將難以有效地改善整體因為老街觀光發展所產生的問題，往後的管理或觀光發展相關工作也無法獲得良好的績效。因此應將老街視為一個完整的系統，界定所有受老街觀光開發所影響之組成與其之間的作用以利提出後續相關建議。 研究採問卷調查法與訪談法，對三峽區的居民作調查。問卷分成觀光衝擊認

知、居民基本資料、觀光參與屬性等三部份，共發出330 份問卷，回收有效問卷323 份，以統計軟體SPSS 為分析工具，採信度分析、描述性統計、T 檢定、單因子變異數分析、因素分析等方法進行統計分析。再以訪談的方式，查證問卷統計的結果是否屬實，用質與量的方法，找出目前當地因三峽民權老街觀光發展所造成的實際衝擊為何，之後根據結果導入系統思維(Systems thinking)的方法來對當地所造成的實際衝擊進行研究。 研究結果顯示三峽地區居民因民權老街之觀光衝擊認知略趨於負面評價，但絕大部分居民都是支持當地的觀光發展，而根據最後統計結果導出的系統圖可知，如果可以改善當地居民的經濟負面效益知覺的話，

將可慢慢改善當地居民對於民權老街之觀光衝擊負面評價，如此一來，或許可使當地居民更支持當地觀光發展，並且親自投入當地的觀光產業。