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眼鏡蛇咬傷致潰爛毒性機轉探討

為了解決GV 單位的問題，作者何政軒 這樣論述：

蛇類咬傷是(亞)熱帶地區重要且特有的疾病。台灣民眾最常被咬傷的三種陸生蛇種，分屬兩科，蝮蛇科(龜殼花與青竹絲)以及眼鏡蛇科(中華眼鏡蛇)。共同臨床症狀為疼痛與持續腫脹，中華眼鏡蛇咬傷的病人有高比例呈現傷口潰爛與組織壞死。台灣抗蛇毒血清成功降低了蛇咬傷病人的死亡率，但臨床研究發現血清似乎無法立即改善進展性腫脹或傷口潰爛，因此何時需要手術介入，一直是臨床決策困擾之處。隨著研究發現，使用超音波監測模組可以判斷蛇咬傷後進展性腫脹是否產生急性腔室症候群，臨床醫師依據結果建議病人是否需要接受筋膜切開術。然而眼鏡蛇咬傷後傷口潰爛的機轉與血清中和效果仍是待釐清的問題。推測此潰爛機轉可能為蛇毒引發的免疫反應與

毒素組織破壞作用的兩者共同效果。先前研究發現黑頸眼鏡蛇蛇毒會吸引嗜中性球參與免疫反應；蛇毒成分中的細胞毒素，磷脂酶A2，及蛇毒金屬蛋白酶也具有破壞組織作用。本研究目標在探討中華眼鏡蛇蛇毒造成皮膚組織潰爛的機轉，分析蛇毒粗毒是否誘發嗜中性球胞外陷阱的免疫反應，使用細胞毒性方式分析毒素中主要致潰爛成分，同時評估現行使用血清中和潰爛的有效性。首先利用不同溶解度與滲透度的特性，分離出健康成年人之嗜中性白血球，使用中華眼鏡蛇的不同粗毒濃度刺激180分鐘，西方墨點法定量第四型蛋白精氨酸脫亞氨酶和第三型瓜氨酸化組織蛋白，隨著粗毒濃度上升會誘發嗜中性球胞外陷阱反應。有別於以半數致死劑量與存活率討論血清的有效性

，本研究採用世界衛生組織建議的最小致潰爛劑量方式做細胞毒性評估，來確立中華眼鏡蛇毒粗毒中何者為主要致潰爛毒素且評估血清的中和效果。然而使用中華眼鏡蛇粗毒進行動物潰爛評估測時，動物會死亡而未出現傷口潰爛。因此本研究先移除中華眼鏡蛇毒中對於動物的致命毒素，神經毒素，再以不同濃度注射於小鼠背部皮內，三天後，測量潰爛面積是否達直徑5毫米，實驗結果最小致潰爛濃度為0.494±0.029 µg/g。以組織切片的方式觀察潰爛進展，越深層的皮膚，潰爛情形越嚴重。再依序去除其他主要毒素成分，釐清主要致潰爛成分為細胞毒素。最後以不同稀釋倍數血清與挑戰劑量(兩倍最小致潰爛濃度)蛇毒混合後，打入小鼠背部皮膚，三天後，

不論何種稀釋倍數，相比於挑戰劑量造成的潰爛直徑，均無法使其減少一半以上。蛇毒誘發嗜中性球胞外陷阱後，蛇毒毒素被胞外陷阱圈住，阻止擴散反而提高局部環境的毒素濃度，附著於胞外陷阱網狀骨架上的蛋白酶，也會造成局部組織破壞。研究指出破壞胞外陷阱結構，可以減少毒素與蛋白酶對組織破壞但卻使毒素散布，反而會降低小鼠存活率。因此為了避免蛇咬傷後傷口組織潰爛而破壞胞外陷阱結構，整體效益仍有待評估。至於不同蛇種產生的胞外陷阱現象，過往研究有不同的結果。歸納而言，蝮蛇科與眼鏡蛇科誘發嗜中性球胞外陷阱機轉不同，蝮蛇科可能為自殺性胞外陷阱，需要刺激一段時間後才會出現，且隨刺激濃度增高而反應增加；眼鏡蛇科則為存活性胞外陷

阱，可以短時間內出現。本研究的結果與先前其他種類眼鏡蛇的結果相似，嗜中性球胞外陷阱反應會在毒素刺激後短時間內產生，隨著毒素濃度上升但是高濃度時會減少。中華眼鏡蛇有別於黑頸眼鏡蛇，有較多的神經毒素成分，中華眼鏡蛇需先移除神經毒素才能在動物模式上觀察到傷口潰爛變化。病人被中華眼鏡蛇咬傷後幾乎無神經症狀，表示神經毒素在人體似乎作用不大，因此移除神經毒素後探討傷口變化的動物模式更貼近臨床狀況。台灣抗蛇毒血清抗體計量為田中單位，以往由動物實驗獲得半數致死劑量再求得半數有效劑量，進而推估建議的血清施打劑量。近年學者建議根據臨床症狀來調整施打劑量。然而根據本研究，現行血清並無法中和中華眼鏡蛇致潰爛效果。本研

究釐清了中華眼鏡蛇的粗毒會引起嗜中性球胞外陷阱，主要致潰爛成分為細胞毒素。毒素引發嗜中性球胞外陷阱的免疫反應與細胞毒素的破壞作用，兩者協同結果造成中華眼鏡蛇咬傷後潰爛變化，且現行血清並無中和中華眼鏡蛇毒致潰爛的效果。展望未來，中華眼鏡蛇咬傷的病人除了接受現行血清以減少系統性毒素，也許還要合併其他輔助治療，如對細胞毒素的單株抗體，或是有效的除汙治療。

建構五專護生之高齡照護的傾聽、同理、陪伴自覺能力量表的信效度

為了解決GV 單位的問題，作者翁麗珍 這樣論述：

背景：2018年台灣正式邁入老人國，高齡社會代表著老人長期照顧需求也將急遽增加，再加上社會的變遷，家庭成員減少，小家庭及核心家庭的型態增多，導致青少年成長過程中缺乏與老人相處的經驗，因此對老年人的世界呈現一個未知且模糊的狀態，聽不懂老人講的話，甚至不覺得老人需要被傾聽、同理和陪伴，況且文獻中缺乏一個融合傾聽、同理、陪伴等技能的整體量表。目的：本研究為建構五專護生高齡照護的傾聽、同理和陪伴自覺能力量表的信效度。方法：本研究設計採結構式問卷調查法，以方便取樣高雄某科技大學五專護理科護生5年級為母群體，總共約護生341人為收案對象。本研究以google表單方式進行網路問卷調查。研究工具採顧、吳、及

曾等老師於108年共同設計的專業護理人員的傾聽、同理、陪伴特質量表共15題，量表專家效度達.87，作為本研究老人傾聽、同理、陪伴自覺能力量表的工具。工具的信效度採專家內容效度、內在一致性信度、建構效度、及預測效度。結果：本研究共回收196位五專護理科學生網路有效問卷，平均年齡18.6歲，其中以女性，家中排行老大，有志工及照顧老人的經驗，和曾修過長期照護護理學或老人護理學學分者，及曾經與祖父母有同住經驗者居多。五專護生高齡照護的傾聽、同理和陪伴自覺能力量表的專家效度CVI達.94，和Cronbach's α內在一致性達.96；建構效度以探索性因素分析進行初步驗證，以主軸因子採Promax轉軸法抽

取後，結果由三個因素萃取為二個因素，各因素的負荷量絕對值介於.730-.919間，兩個因素累積變異解釋量達67.034%，結果顯示觀察資料具有良好之適配度，各項係數均在可接受的範圍內，顯現量表的建構效度良好。五專護生高齡照護的傾聽、同理和陪伴自覺能力量表的預測效度，以獨立樣本t檢定比較未曾或曾經修過長期照護護理學或老人護理學學分者，及未曾或曾經與高齡者同住者二方面；前者在傾聽、同理、陪伴各構面上均無顯著差異，後者的傾聽構面，只有第一題[我是一位喜歡聽老人說話的人]有顯著差異，陪伴構面只有第一題[我是一位喜歡和老人在一起的人]呈現顯著差異，而同理構面則均無顯著差異。結論：五專護生之高齡照護的傾聽

、同理和陪伴自覺能力量表已具備良好的專家內容效度、內在一致性信度、建構效度，在預測效度方面，於五專護生未曾或曾經與高齡者同住者中，有二題呈現顯著地差異，即與高齡者同住的經驗，可預測其傾聽構面的[我是一位喜歡聽老人說話的人]，和陪伴構面的[我是一位喜歡和老人在一起的人]，但無法預測同理構面。臨床應用：在護理教育方面，建議此傾聽、同理和陪伴自覺能力量表未來可用於五專護理科新生入學後，及於老人單位實習後，進行前後測比較，以檢視其高齡照護傾聽、同理和陪伴自覺能力的差異性，藉由分數的高低變化，作為未來訓練五專護理科護生傾聽、同理和陪伴課程的依據。