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臺灣醫療市場化中醫務管理的歷史發展

為了解決台南市立醫院掛號費的問題，作者楊舒雁 這樣論述：

　　「醫務管理」（以下稱「醫管」）這項專業，負責醫院中各項醫務行政工作，現已被指認過度成本、利潤導向。西方文獻也指出美國的醫管在醫療市場化之下，工作內容越來越注重成本及績效。「市場化」的概念是指以市場作為解決社會、政治和經濟問題的一種過程，隨之而起的是去管制或鬆綁，即原本由公部門提供的公共服務，例如，教育、醫療等，透過私有化的方式，使其進入市場機制以優勝劣汰的邏輯運作。　　臺灣的醫管是否也是循著醫療市場化的脈絡發展，演變成現今的營利導向？隨著醫療市場化，醫管專業如何發展？而這個過程又如何展現在醫院內部的管理？臺灣目前探討這個議題的研究是闕如的。　　本研究採用歷史資料與次級資料分析、個案研究和

深度訪談的方法，以1945年臺灣光復之後的醫療市場化為背景，分析醫管專業的三個面向：1.醫院管理實作（公、私立醫院）、2.醫管利益團體，和3.醫管教育（系所成立與教科書內容）的興起與變化，並透過兩個個案研究--衛生福利部臺南醫院（以下簡稱「南醫」）與長庚醫療財團法人醫院（以下簡稱「長庚」），加以交叉印證醫管專業與醫療市場化之間的關係。　　研究結果將醫療市場化的進程分為三個時期：醫療市場化程度低時期（臺灣光復後-1960年代末）、醫療開始市場化時期（約1970年初-1980年代末），以及醫療市場化全面加速時期（約1990年初-至今）。　　醫院管理實作的公立醫院部分，在醫療市場化程度低時期，政府主

導的公立醫院主要負責提供公衛與醫療服務，這個工作任務在公務預算支持下持續到了醫療開始市場化時期，但1980年中期因為越來越市場化的大環境影響，公立醫院必須引進節約成本的管理方式；接著醫療市場化全面加速時期，公立醫院在自負盈虧以及全民健康保險政策之下，逐漸跟上私立醫院追求績效、收入的管理方式，引進醫管專業來降低成本及提升利潤成了常態。　　而個案醫院－南醫，它的發展整體來說與公立醫院醫管實作的情況互相呼應。南醫也是要到了1980年代中期因為周邊大型醫院的競爭出現，才開始積極重視開源節流的管理。到了醫療市場化全面加速時期，隨著兩位擁有醫管背景的院長上任，更多節約成本、提升績效的管理方式被運用進南醫。

　　私立醫院的醫院管理實作，在醫療市場化程度低時期，是以宗教傳道行醫為主，其中馬偕醫院在失去外國教會的財務資助後，於1961年引進提升行政效率的管理方法來節省成本；醫療開始市場化時期，政府鼓勵私人資本投入醫療建設，由於私立醫院沒有公務預算補助，因此它就必須注重成本效益和追求利潤；接著醫療市場化全面加速時期，私立醫院開始引進其他行業行之有年且更有效率的品管手法，並在全民健保實施後，開發許多自費商品吸引病人以增加收入。　　而個案醫院－長庚，它在1976年成立的時間點正是醫療開始市場化時期，因此長庚很快就建置了一套追求成本、績效的管理方式。隨著醫療市場持續競爭，長庚於1983年將台塑企業的經營模式移

植至醫管實作，透過極致追求成本效益以及利潤極大化的管理方式創造極高的財務收入。　　醫管利益團體則是在越來越多醫院經營者認為醫院有加強管理之必要，於醫療市場化程度低時期的1968年成立「台灣醫院協會」；醫療開始市場化時期，「台灣醫院協會」持續推廣各式各樣的醫管實作方法，為臺灣的醫務管理奠定基礎。到了醫療市場化全面加速時期，各權屬別（公、私立）、各層級（區域、地區、基層、教會）的醫管利益團體陸續成立，這代表醫院已不能單打獨鬥，要互相集結成更大的力量來因應醫療市場的變化。　　醫管教育的系所在醫療市場化程度低時，僅有1960年後期兩間培育初階管理人員的醫管科成立；醫療開始市場化時期，醫管教育系所開始設

立研究所以培育中、高階管理能力的人才；到了醫療市場化全面加速時期，醫管教育蓬勃發展，呼應了醫院有更多醫管人員的需求。而醫管教科書傳授的醫管工具，也從醫療開始市場化時期的行政效率改善，到了醫療市場化全面加速時期更加強調營運績效的提升。　　綜上所述，醫管專業的歷史發展與醫療市場化兩者之間的關係是：醫療市場化從低到高的進程之中，不僅帶動醫管專業各面向的興盛，也讓醫管專業的內涵越來越以財務、績效管理為導向。而醫管專業持續精進管理手法來提升醫院競爭力，成為促進醫療市場競爭的其中一環。

醫療企業化的歷史進程：組織變遷與醫管的制度化

為了解決台南市立醫院掛號費的問題，作者蔡明傑 這樣論述：

本論文旨在察看在不同歷史脈絡下，醫療、衛生等相關行動者如何看待、界定醫院的角色，醫院的營運方式與行動原則在何種歷史機緣下被重新商議，產生了轉變，另外，我也將展示在醫院運作邏輯轉變下，醫院內部具體的實作策略、技術以及制度安排有何轉變，這些實作技術的轉變有何效果，對於醫療實作造成何種影響，又跟醫療企業化現象有何關連。我以此問題意識，回到1960年代的台灣，考察醫院管理在何種歷史機緣下有了被引進台灣醫院的可能性，並回答為何這樣的可能性是出現在北台灣歷史最悠久的基督教醫院－馬偕醫院。馬偕醫院作為教會醫院獨特的組織歷史與特質使得它成為當時台灣醫院中最有可能引進醫院管理的醫療院所，而醫管制度的引進帶給了

馬偕醫院醫療實作與營運上數字化的基礎，醫院可以被進一步轉化為各式各樣的數字，成為可以被加以管理的組織型態。然而，醫管制度的採用並未讓馬偕醫院自動採行企業化/大型化的發展路線，一場由台北市政府公文開啟的醫院重建爭議，引發了相關行動者對於馬偕醫院之定位持續地辯論，一連串的歷史機遇曾經使得馬偕醫院幾乎盪出企業化的發展路線，不過也正是在歷史的意外轉折下，讓馬偕醫院最終走上了企業化的發展道路。緊接著，我探討醫院管理制度以及企業化的醫院經營邏輯是在何種歷史機緣下被塑造為台灣醫院的經營典範與仿效對象，我以公立醫院業務改進的一系列爭論來作為分析對象，我認為以事件序列的巧妙扣接最能說明這段歷史過程是如何發生與轉

變，歷史往往以眾多巧合的面貌出現，台南市立醫院公辦民營、公營事業民營化政策以及醫管學者的專業研究報告，這三條於80年代末左右浮現的軸線共同推動了公立醫院業務改革的大轉折，是在這個過程中，醫院管理進而被眾多行動者肯認為醫院經營的首要原則與實作技術來源，企業化成為了醫院優先的運作邏輯。最後，分析醫管專業市場成熟後，台灣醫療體系對於各種新技術出現了一窩瘋引進的現象，尤以品管圈為最，然而新技術的實際效用並未被醫院與醫管專家所反省，盲目採用與引進如同新制度論所揭示制度化組織場域下制度化技術與組織例行活動脫節的現象。對於新制度論的看法，我以馬偕醫院品管圈操作實例來說明制度化場域下異質性的可能空間，制度化的

實作技術並非總是與日常工作脫節。